Krasimir Jinsov é chefe do Departamento de Eletrofisiologia e Estimulação Cardíaca do Departamento de Cardiologia Invasiva do St. George Medical Center – Plovdiv e presidente da Associação de Estimulação Cardíaca e Eletrofisiologia da Bulgária. No final de maio, o Dr. Jinsov realizou treinamento para cardiologistas da área sobre “Prevenção da Morte Súbita Cardíaca” no Centro de Treinamento em Simulação Médica do MU – Plovdiv.
Na edição de hoje apresentaremos a vocês a característica de um tema cada vez mais comentado nos últimos tempos – a morte súbita cardíaca (MSC). Dr. Krasimir Jinsov enfatiza a prevenção do CEC, e vamos enfatizar um dos principais métodos para isso, que é a implantação de um cardioversor desfibrilador.
– Dr. Jinsov, vamos começar com a pergunta: qual é a definição médica exata de morte súbita cardíaca?
– É um evento fatal inesperado e não traumático que ocorre dentro de 1 hora após os sintomas em pessoas com doença cardíaca conhecida ou desconhecida. Se não houve testemunhas da morte, esta definição aplica-se quando a vítima estava de boa saúde 24 horas antes do acontecimento. A maioria dos estudos relaciona a definição de morte súbita cardíaca à parada cardíaca e não à morte biológica, que pode ocorrer posteriormente, durante a internação por parada cardíaca.
– A percentagem de mortes por morte súbita cardíaca é grande no contexto de todas as mortes por doenças cardiovasculares?
– As doenças cardiovasculares são responsáveis por cerca de 17 milhões de mortes todos os anos em todo o mundo. E 25% de todas as mortes cardiovasculares resultam de morte cardíaca súbita. Pode afetar tanto pessoas com doenças cardiovasculares quanto aquelas sem sintomas de problemas cardíacos. Em 50% dos casos, a morte súbita cardíaca é a primeira manifestação de doença cardíaca, podendo ocorrer em pessoas aparentemente saudáveis.
Os homens correm maior risco – 6,68 por 100 000 pessoas morrem subitamente por ano, enquanto para as mulheres a taxa é de 1,40 por 100 000. Destes, apenas 5-10% sobrevivem, e isso ocorre nos países desenvolvidos. Infelizmente, cerca de 70% dos casos de morte súbita cardíaca ocorrem no domicílio do paciente, com uma taxa de sobrevivência de apenas 3 a 6%.
A probabilidade de sobrevivência é maior se o evento ocorrer num local público movimentado com reanimação (prestação de primeiros socorros) realizada por uma testemunha; disponibilidade de desfibrilador externo automático; ritmo, abordagem para desfibrilação e chegada rápida de pessoal médico de emergência. De qualquer forma, nós, cardiologistas, devemos aprender a reconhecer os pacientes em risco de morte súbita cardíaca e tomar medidas para preveni-la.
– Apenas uma ocasião para perguntar quem são os grupos de risco, ou pacientes com quais indicações correm maior risco de morte súbita cardíaca?
– Em 80% dos casos, o CEC é devido a doença coronária e em 10-15% – a cardiomiopatias. Com todas essas doenças, existe o risco de arritmia com risco de vida
Entre os pacientes já diagnosticados com problemas cardíacos, os que apresentam maior risco são aqueles com baixa fração de ejeção, doença coronariana e histórico de infarto do miocárdio. Na verdade, a baixa fração de ejeção é o mais forte de todos os preditores de morte total e súbita em pacientes com doença coronariana crônica. Bem como aqueles em risco de morte cardíaca súbita de outra etiologia.
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Em relação ao risco de DCV associado ao infarto do miocárdio, o maior risco de morte total e súbita ocorre nos primeiros 6 meses após o incidente. Cerca de metade dos casos de morte súbita cardíaca logo após o infarto do miocárdio são devidos a eventos não arrítmicos, como infarto do miocárdio recorrente ou ruptura da parede ventricular. Há um novo pico de CEC após o 4º ano desde o incidente agudo.
Um número significativo de episódios de CEC ocorre na fase pré-hospitalar do evento coronariano agudo, destacando o papel crítico dos programas de triagem na identificação de pacientes em risco. A incidência de arritmias ventriculares na fase hospitalar de um evento coronariano agudo diminuiu nas últimas décadas principalmente devido às estratégias de revascularização precoce e à introdução precoce do tratamento farmacológico adequado.
– Você pode nos contar um pouco mais sobre a história dessa condição?
– O tema entusiasma os médicos desde a antiguidade. Hipócrates disse: “Aqueles que sofrem de ataques frequentes e graves sem qualquer causa aparente morrem repentinamente”. Por volta de 1490, Da Vinci descreveu artérias do coração contraídas e murchas em uma vítima de CEC. Um desfibrilador foi usado pela primeira vez em cirurgia cardíaca aberta em 1947 pelo Dr. Beck para reanimar uma criança de 14 anos.
Em 1952, foi criado o primeiro desfibrilador externo portátil de corrente contínua, pesando cerca de 22 quilos. Hoje, os desfibriladores portáteis estão entre os equipamentos mais importantes em todas as ambulâncias. Nos países desenvolvidos, existem desfibriladores automáticos em locais públicos disponíveis em situações de emergência.
– E os desfibriladores implantáveis?
– É uma estratégia preferida para prevenção secundária e primária de morte súbita cardíaca em pacientes de alto risco. Eles também têm uma história interessante. O professor do Dr. Mirowski, Prof. Heller, desenvolveu taquicardia ventricular e morreu repentinamente enquanto jantava com sua família em 1966. Mirowski pensou que seria possível implantar um desfibrilador para interromper arritmias à medida que elas ocorriam. Mas na época os desfibriladores pesavam cerca de 15 quilos e todos lhe diziam que era impossível. Por isso foi aos EUA em busca de soluções.
E assim, em 4 de fevereiro de 1980, o primeiro desfibrilador implantável foi colocado em um paciente do Hospital Johns Hopkins. No entanto, o conceito de Mirovsky deste dispositivo encontrou ceticismo e descrença. Após a primeira implantação, ainda era difícil ser aceito pelo estabelecimento, mas em 1985 o FDA aprovou a terapia, posteriormente sua colocação foi reembolsada em indicações estritas.
Para começar, existem apenas pequenos estudos observacionais em grupos com risco muito elevado de CEC. Houve maior interesse naquela época em estudos de drogas antiarrítmicas. Os resultados decepcionantes do ensaio CAST sobre antiarrítmicos funcionaram como um catalisador para o início de ensaios randomizados de desfibriladores implantáveis. Os resultados do primeiro estudo foram publicados 17 anos após a primeira implantação.
– O que é um cardioversor desfibrilador e quais as suas vantagens em relação a outros métodos de prevenção da morte súbita cardíaca?
– O cardioversor desfibrilador é um dispositivo especial que é colocado no corpo do paciente e, quando ocorrem arritmias potencialmente fatais, envia impulsos elétricos ao coração
Eles interrompem a arritmia e assim salvam a vida da pessoa. O desfibrilador implantável pode permanecer no corpo humano por até 10 anos, período durante o qual funciona com uma bateria especial. Após este período, o dispositivo poderá ser substituído por um novo. Quanto às vantagens sobre outros meios de prevenção, como disse, o cardioversor desfibrilador é a estratégia preferencial para prevenção primária e secundária da DF.
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Os medicamentos antiarrítmicos e a ablação por cateter não apresentam benefício comprovado na redução do risco de CEC em pacientes com baixa fração de ejeção ou com substrato arritmogênico presente. Eles são usados apenas para reduzir o número de choques em um cardioversor desfibrilador implantado.
– Existem estatísticas sobre quantos desses dispositivos estão instalados em nosso país?
– Nos últimos anos, cerca de 200-300 desses dispositivos são instalados na Bulgária por ano, o que significa cerca de 30-40 por 1 milhão de habitantes. Em comparação, na Europa são implantados mais de 150 por milhão de habitantes e na Alemanha são mais de 300 por milhão. Você pode ver por si mesmo que estamos atrasados na implantação de tais dispositivos. E previnem a morte cardíaca súbita em pacientes de alto risco.
O CDI aumenta a sobrevida e reduz a mortalidade. Espero sinceramente que esta estatística mude no futuro. Contudo, as comorbidades e o risco de morte súbita devem ser considerados. Ou seja, é necessário equilibrar o risco de CEC com o de morte súbita para selecionar os pacientes que mais se beneficiarão com o dispositivo.
Yana Boyadjieva
